Tularemi hastalığı, bakteri ile gelişen bir zoonozdur. Hastalık ilk kez 1911’de G.W. McCoy tarafından...

Tulare kasabasında yer sincaplarında veba benzeri bir hastalık nedeni olarak keşfedildi. 1912’de aynı araştırmacı bakteriyi izole ederek Bacterium tularense olarak adlandırdı. lk kanıtlanmış insan olgusu 1914’de bildirildi.

E.Francis 1921’de geyik sinekleri tarafından enfekte kan aracılığı ile bulaşı tanımladı ve TULAREMIA deyimini kullandı. 1926’da keneler arasında transovaryen geçiş bildirildi.1959’da Edward Francis’in araştırma ve katkıları nedeniyle Sovyetler tarafından cins adı olarak Francisella önerildi. Tularemi dünyada 30-71° kuzey enlemleri arasında görülmektedir Kuzey Amerika, Avrupa, Orta Doğu,Rusya Japonya’da sık görülmektedir.

Bu hastalık gram negatif bir kokobasil olan Francisella tularensis bakterisi ile oluşur. Francisella cinsinde iki farklı Francisella türü vardır:

A)Francisella .tularensis

B) Francisella philomiragia.

F.tularensis’in 4 alttürü vardır. Bunların etkileri, coğrafik dağılımları farklılık gösterir.

1.F.tularensis alttür tularensis (Tip A) Kuzey Amerika’da yaygındır, kemirgenlerden orijin alır, vektörle bulaşır ve çok kolay yayılır.

2. F.tularensis alttür . palaerctica ( holrarctica) (Tip B) tüm kuzey yarımkürede bulunur. Suyla kon­tamine olmuş besinlerle ve suyla bulaşır. Tip A’dan daha az hastalık yapar. İnsanlarda öldürücü değildir, tedavi almadan bile geçebilir.

3. F.tularensis alttür. Mediaasiatica, Orta Asya’da görülmektedir. Kazakistan ve Özbekistan’dan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanlarda daha az hastalığa neden olur. Orta derecede bulaşıcılık kabiliyeti vardır.

4. F.tularensis alttür novicida: Kuzey Amerika’da ve Avustralya’da görülmüş. Düşük infektiviteye sahiptir. İmmünyetmezliği olanlarda hastalık yapabilir. Sağlıklı insanlarda nadir olarak tularemi benzeri hastalığa neden olmaktadır.

Kuzey Amerika’da tularemi’nin esas rezervuarı kenedir. 10’dan fazla kene türü enfeksiyonu taşımaktadır. Kene tükrük bezlerinde bulunmadığından insanlara bulaşın olasılıkla dışkı yoluyla olduğu kabul edilmektedir

Bakterinin yerleşebildiği canlı türü oldukça fazladır. Bugüne kadar 55 diğer artropod türlerinden ve 100 den fazla nonartropod türlerden izole edilmiştir.

Kuzey Amerika’da tulareminin bulaşı ile en çok ilişkili olan vertebralı tavşandır. İnsidansta azalmanın nedenlerinden birinin de tavşan avına olan ilginin azalması olarak düşünülmektedir.

Dünyanın diğer bölgelerinde özellikle Eski Sovyetler Birliği ve Avrupa’da tularemi su sıçanları ve diğer akuatik memelilerde varlığını sürdürür ve bulaş kontamine su aracılığı ile olur.

Francisella tularensis bakterinin doğal saklayıcısı çoğunlukla kemirici hayvanlardır. İnsanlara infekte hayvanların idrar, dışkı, kan ve organlarının deri, mukoza veya konjunktivaya direkt teması ile kontamine olmuş gıdaların yenmesi ve suların içilmesi ile bulaşmaktadır.

Tularemi, infekte av hayvanlarının yüzülmesi, etlerinin parçalanması veya bu hayvanlara ait etlerin çiğ ya da iyi pişirilmeden yenmesiyle bulaşabilir. Ancak Francisella tularensis bakterisini taşıyan kene ve kan emici sineklerin insanları ısırması ile de bulaşabilir. Yüksek infektivite özelliği, aerosollerde nispeten stabil kalma özelliği nedeniyle, infektif aerosollerin inhalasyonu ile , yani havaya yayılmış olan aerosolleri solarak hastalık bulaşmaktadır. Tularemide insandan insana geçiş saptanmamıştır.

Tularemi, eski Sovyetler Birliği’nde 2.Dünya Savaşı sırasında 67 000 kişide tespit edilmiştir. ABD’de 1990-2000 yıları arasında 1400 olgu görülmüştür. Dolayısıyla bu hastalık toplum sağlığı açısından ciddi bir hastalıktır. Savaş sırasında, hijyen şartlarının bozulması, kırsal alanlarda kemirgen, kene, tavşanlarla temas olasılığının artması ile tularemi sıklığı artmaktadır.

Kosova’da 199-2000 yıllarında svaş esnesinda 327 Tularemi vakası görüldü. Türkiyede sporadik vakalar dışında birkaç defa salgın halinde görülmüştür.

Soğuk Savaş sırasında Doğu ve Batı’da F.tularensis bir biyolojik savaş silahı olarak geliştirilmiştir.

Epidemiyoloji:

Ortalama inkubasyon süresi 3-5 gündür.

Bulaşım yolları:

  • Ülseroglandüler yada Glandüler Vektörler (kene, sinek vb.),
  • İnfekte hayvan ya da doku ile temas
  • Okuloglandüler Kontamine parmakla göze temas, aerosolle
  • Orofarengeal Kontamine yiyecek ya da su alımı
  • Solunum Kontamine tozun inhalasyonu yada laboratuar infeksiyonu

F.tularensis alttür tularensis, insanlar için bilinen en infeksiyöz patojenlerden biridir. Hayvanlardan tavşanlarda, koyunlarda sıktır. Hayvanlar arasında ya da hayvandan insana, kene, sinek ya da aerosollerle yayılmaktadır.

F.tularensis alttür holarctica bulaşında ise misk sıçanı, kunduz gibi suyla yaşamsal ilişkisi olan çok sayıda hayvanlarda tanımlanmıştır.

Klinik:

Tularemi, klinik olarak ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofaringeal, tifoidal ve pnömonik tularemi şeklinde görülen bir hastalıktır..

ÜLSEROGLANDÜLER FORM: İlk olarak papül ,daha sonra ağrılı ülser(eskar) ve bölgesel lenfadenopati ortaya çıkar ve ateşi yükselir

GLANDÜLER TULAREMİ ‘de tüm beriltiler var ülserler yoktur.

OKÜLO GLANDÜLER TULAREM’DE knjonktivit, peauriküler lenfadenopati ve servikal lenfadenopati görülmektedir

PNÖMONİK TULAREMİ’DE Bakteri solunum yolu ile alınır veya tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Özellikle laboratuvar çalışanlarında görülür. Ateş, öksürük, pulmoner infiltrasyon, plevral efuzyon görülmektedir.

TİFOİD TULAREMİ vakalarında ateş, halsizlik, kilo kaybı görülmektedir. Lenfadenopati yoktur. Hastalık üşüme, yüksek kontinü ateş, baş ağrısı, kusma, karın ağrısı, diyare ve öksürük semptomları görülmektedir. Komplikasyonlar: DIC, ARDS , şok, pnömoni (olgularoon %50’sinde), Menenjit, Bu hastaların kan kültüründe f.tularensis üremektedir.

Tularemi zaman zaman epidemi şeklinde ortaya çıkmaktadır. Epidemiler, hayvanların kolayca kirletebileceği, yeterli klorlama yapılamamış ya da klorlamada sürekliliğin sağlanamadığı kaynak ve depolardan su içilmesi ile olmaktadır.

Antibiyotik öncesi dönemde mortalite oranı yüksek idi (%30 ). Antibiyotik tedavisi ile, bu oran %2-4 oranına düştü.

Solunum semptomları, boğaz ağrısı ve substernal ağrı şeklindedir. Ağır vakalarda rhabdomyolizis ve şok gelişebilir bu da ölüm ile sonuçlanbilir.

En fatal seyre F.tularensis alttür holarctica sahiptir. Bu hastalarda hastalık uzar ve supuratif komplikasyonlar gelişir.

Avrupa ülkelerindeki salgınların >%95’i ülseroglandüler yada glandüler formdadır. Türkiye’de 1936-2004 yılları arasında raporlanan 507 olgunun 387’si (%77.4) orofarengeal form olarak saptanmıştır. Orofarengeal form genellikle baş ve boyunda lokalizedir. Ağızda ve farengeal müköz membranlarda kızarıklık ve püstüler değişiklikler oluşur. Genellikle tek taraflı olan bölgesel boyun lenf adeniti gelişebilir. Bu bulgular streptokokal tonsillit, enfeksiyoz mononukleoz ve tüberküloz lenfadenit ile kolayca karıştırılabilir.

Beta-laktam antibiyotik tedavisine cevap vermeyen tonsillofarenjit vak’aları, boyunda lenfadenopatisi (LAP) olan vakalarda Tularemi’yi araştırmalıyız.

Tanı:

Şüpheli bir Tularemili hastası ile temas varsa, klinik bulgular ve laboratuar tetkiklerini yaparak tanı konulur.

Tularemi şüphesiyle gelen hastadan t tam kan, serum, solunum sistemine ait sekresyon ve varda deride açık bir lezyonu lezyondan sürüntü veya aspiratlar, doku biyopsisi veya otopsi materyali alınabilir. Hasta hayvanlardan ise serum, lezyondan yapılan aspirat, otopsi materyali alınır. Kerne sivrisinekler ve su, toprak, çamur, hayvan dışkıları gibi çevresel etkenlerden örnekler alınır.

  • Alınan bu örneklerden tanıda altın Standard olan kültür tetkiki yapılmalıdır. Kültürde bakteriyi üretmek çok kolay değildir. Ancak ürediği zaman antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılmalı.
  • Tanıda en yaygın kullanılan ELİSA ve aglutinasyon yöntemleri ile yapılan serolojik testlerdir.
  • Antikor saptanması İgM, İgA IgG ve IgM antikor­larını
  • Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

Tedavi:

Tulremide tedaviye erken(ilk 2hafta) başlamak başarı şansını arttırmaktadır. Geç kalınan olgularda süpürasyon ve cerrahi müdahale ihtiyacı doğmaktadır. İki hafta sonra başlanan tedavilerde başarı oranı azalır, iyileşme süresi 3 katı kadar uzar.

Tedavide en sık kullanılan antibiyotikler Beta laktamlar ve Makrolidlerdir.

  • Streptomisin (ilk tercih), 15 mg/kg/gün, max doz 2 gr şeklinde 10 gün süreyle kullanılmalıdır.
  • Gentamisin 5 mg/kg, 10 gün süreyle kullanılmalıdır .
  • Tetrasiklin; Doksisiklin kullanılır, en az 15 gün süreyle alınmalıdır.
  • Doksisiklin 2x100mg 15-21 gün süreyle tüm Tularemilerde ( menenjit hariç) kullanılmaktadır.
  • Kloramfenikol
  • Knolonlar; Ciprofloxacin 2x500mg/gün 10-14 gün süreyle erişkinlerde tüm Tularemilerde ( menenjit hariç) kullanılmaktadır.

Şifa Relaps

Streptomisin %97 yok

Gentamisin %86 %6

Tetrasiklin %88 %12

Kloramfenikol %77 %21

Antibiyotik tedavisinde ilk tercihler :

Erişkinlerde:

Streptomisin, 2x1 g IM

Gentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV

Çocuklarda:

Streptomisin, 2x15 mg/kg IM

Gentamisin,3x2.5mg/kg IM,IV

Gebelerde

Gentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV

Streptomisin, 2x1 g, IM

Antibiyotiklerde alternatif tercihler

Erişkinlerde:

Doksisiklin, 2x100 mg, IV

Kloramfenikol, 4x15 mg/kg, IV

Siprofloksasin, 2x400 mg ,IV

Çocuklarda:

Doksisiklin; > 45 kg, 2x100 mg, IV

< 45 kg, 2x2.2mg/kg,IV

Kloramfenikol, 4x15 mg/kg, IV

Siprofloksasin, 2x15 mg/kg, IV

Gebelerde:

Doksisiklin, 2x100 mg, IV

Siprofloksasin, 2x400 mg, IV

  • Tularemik menejit: İlk seçenek : 15 mg/kg/gün max doz 2 gr/gün 10 gün im şeklinde ve Kloramfenikol 100mg/kg/gün iv 14-21 gün kullanılmalıdır. Alternatif olarak Gentamisin 5 mg/kg/gün 10-14 gün iv ve Doksisiklin 2x100mg/gün 21 gün alınabilir.

  • Pnömonik Tularemi tedavisinde Levofloksasin

  • Ülseroglandülseroglandüler tularemi tedavisinde Siprofloksasin

Temas sonrası profilaksi tedavisi.

- Pasif immunoprofilaksi yoktur

- Canlı tularemi aşısı geliştirilmiştir_lisansı alınmamıştır_koruyuculuğu tam değildir

- Aerosol teması sonrası profilaksi:

Olabildiğince çabuk başlamak lazım. İlk 24 saat içinde mutlaka başlamak lazım.

o 1. seçenek: Doksisiklin 2x100mg/gün oral 14 gün süreyle

o 2. seçenek: Siprofloksasin 2x500mg oral 14 gün

Siprofloksasin ve doksislinle temas öncesi profilaksi de yapılabilir. Hamilelerde de aynı ilaçlarla profilaksi yapılabilir.

Hamilerde Tedavi: Gentamisin 5 mg/kg im veya iv, vaya Streptomycin 2x1gr im. Alternatif tedavi:Dosisiklin 100mg iv veya Siprofloksasin 2x400 iv

Korunma:

  • özellikle kırsal kesimlerde bulunan içme ve kullanma sularına ait kaynak, kanal, boru ve depoların kontaminasyonları önleyecek şekilde ıslah edilmesi.
  • içme ve kullanma sularının klorlanması ile klorlama işlemlerinde sürekliliğin sağlanması,
  • kaynağı belirsiz veya yeterince klorlama yapıldığından emin olunmayan suların kaynatılarak içilmesi,
  • av hayvanlarının yüzülmesi ve parçalanması esnasında eldiven kullanılması,
  • av hayvanlara ait etlerin iyice pişirilerek yenmesi
  • meyve ve sebzelerin bol su ile iyice yıkandıktan sonra tüketilmesi
  • hastalığın görüldüğü yerleşim yerlerinde inceleme ve taramaların yapılması
  • vaka bildirimlerinin eksiksiz yapılması

Kaynaklar

    1. Tularemi; Doç.Dr. Aynur KARADENİZLİ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
    2. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 631-46.
    3. Karadenizli A, Gurcan S, Kolayli F, Vahaboglu H. Outbreak of tularaemia in Golcuk, Turkey in 005: Report of 5 cases and an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis 005;37(10):712-6
    4. Tularemi Hakkında Sağlık Bakanlığı Genelgesi; T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Sayı : B100TSH0110002 Konu : Tularemi 11 / 04 / 2005 5103
    5. İki Yaşında Bir Çocuğa Sığır (İnek) Salyasından Tularemi Bulaşımı: Uzun Erimli İzlemi ile Vaka Sunumu; Zafer BIÇAKÇI, Barış ÖZTÜRK Çocuk Dergisi 8(3):197-199, 2008
    6. Tularemi tedavisi:Prof.Dr Dr. Ayşe Wilke Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
    7. Tularemi Tedavi Rehberi 2009 Doç. Dr. Oğuz KARABAY; Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği